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セルフトレーニング問題-7
<症例 3> 18歳 女性.身長160 cm, 体重 53 kg,3週間前から下肢の浮腫と点状出血が出現し,2週間前から関節痛がある.近医を受診したところ,蛋白尿2+,血尿3+を指摘されたため外来を受診した.数日前から腹痛が時々ある.出血時間,凝固時間に異常なし.
あなたの名前:
Q1
この患者で皮膚生検を行うと予想される病変を1つ選べ
コレステロール塞栓
白血球破砕性血管炎
壊死性血管炎
肉芽腫性血管炎
オニオンスキン病変
Q2
外来での検査で出血時間,凝固時間に異常はない. BUN 30mg/dl, クレアチニン 1.5 mg/dl,尿酸 5.0 mg/dl,TP 6.0 g/dl,アルブミン 3.0 g/dl.総コレステロール 260 mg/dlであった. 腎生検の蛍光抗体法検査で予想される変化はどれか.
糸球体係蹄へのIgG線状沈着
糸球体係蹄へlgGの顆粒状沈着
糸球体係蹄へIgAの線状沈着
メサンギウム領域へのIgA顆粒状沈着
メサンギウム領域へIgMの顆粒状沈着
Q3
腎生検光顕では,20個の糸球体のうち全硬化に陥っているものが4個あり,残りの16個中5個は図のような所見であった. 妥当な治療法はどれか
無治療
抗血小板薬のみ
副腎皮質ステロイド 10mg/日
副腎皮質ステロイド 40mg/日
ACE-IあるいはARBのみ
Q4
その後の経過 治療によって2ヵ月後には,BUN 20mg/dl, クレアチニン 1.2 mg/dl,尿蛋白 1+,血尿 1+になった.外来で治療を継続した. しかし,1年後(19歳時),クレアチニン 1.3 mg/dl,2年後(20歳時)クレアチニン 1.4 mg/dl,3年後(21歳時)クレアチニン 1.5 mg/dlまで上昇してきた.蛋白尿は1.8g/日であり,最近,下肢に軽度の浮腫が出現してきた.24時間クレアチニン・クリアランス は35 ml/分であった.このとき身長 160 cm, 体重54kgであった. 食事療法のとして総エネルギー 2000 Kcal /日にしたが,蛋白質,塩分摂取について妥当なものを1つ選べ.
蛋白質 60 g/日,食塩 10 g/日
蛋白質 50 g/日,食塩 7 g/日
蛋白質 40 g/日,食塩 7 g/日
蛋白質 30 g/日,食塩 10 g/日
蛋白質 20 g/日、食塩 7 g/日
Q5
蛋白尿のある患者で慢性腎不全の進行防止に有効であるというエビデンスがあるものを2つ選べ.
エリスロポエチン
リン吸着剤
ACE 阻害薬
アロプリノール
ループ利尿薬
Q6
以上の治療で5年が経過した(26歳時). 数日前より尿路感染による発熱を契機として食事がとれず,ぐったりしてきたとのことで救急搬送されてきた. 身体所見 推定体重50kg程度.血圧(臥位)106/60 mmHg,脈拍110/分,体温36.8℃,皮膚ツルゴール低下は低下.頚静脈は臥位でも平坦でみえず. 緊急検査 Na 130 mEq/l, K 3.5 mEq/l, Cl 86 mEq/l,BUN 38 mg/dl, Cr 2.0mg/dl, 尿比重1.030, 尿中Na 9 mEq/l この患者において最初の12時間に投与すべき輸液と輸液速度で最も妥当なものを1つ選べ.
生理食塩液 200 ml/時
1/2生理食塩液 80 ml/時
5%ブドウ糖液 80 ml/時
3号液 80 ml/時
生理食塩液 40 ml/時
Q7
以上の治療で軽快した. この患者はその後受診しなくなり4年が経過した.患者 30歳. 2週間前から,吐気,嘔吐,食欲不振が持続し救急外来を受診した. 浮腫と中等度高血圧が認められた. 検査成績: pH 7.24, PaO2 96 Torr, PaCO2 24 Torr, HCO3― 9 mEq/l, Na 127 mEq/l, K 6.7 mEq/l, Cl 88 mEq/l, BUN 100 mg/dl,クレアチニン 8.8 mg/dl アニオンギャップはいくらか?
10
14
19
25
30
Q8
外来診察中に,意識レベルの低下があり.心電図でT波の増高,PQ幅の増大,P波消失や幅広QRSを認めた. 直ちに行うべき処置を1つ選べ.
血液透析
グルコース・インスリン療法
7%重炭酸ナトリウムを静脈注射
グルコン酸カルシウムをゆっくり静脈注射
陽イオン交換樹脂を注腸
Q9
その後,適切な処置で症状は経過したが,腎不全は改善しないため透析療法を開始することになった.血液透析と腹膜透析について説明した. 腹膜透析が血液透析より優れている点を2つ選べ
野菜摂取可能量が多い
塩分摂取可能量が多い
蛋白摂取可能量が多い
カロリー摂取可能量が多い
Q10
患者は腹膜透析を開始することになった. 腹膜透析の原理は,①浸透圧物質によって除水を行うことと②物質の拡散を利用し,十分な透析液量によって体内毒素量を低下させることである. 浸透圧は,その溶液の物質の濃度ではなく溶液中の分子数に依存している.ちなみに,血漿浸透圧は, = 2 x Na+血糖/18 + BUN/2.8で推測される.BUNは細胞内外で均一となるので有効張力は,2 x Na+血糖/18で推測される.そこで,腹膜透析液をチェックしてみた.手近かにある腹膜透析液をチェックすると,Na 132 mEq/l, ブドウ糖濃度 1.36%,すなわち13.6 g/lと記載されていた. ブドウ糖の分子量を180として計算すると.この腹膜透析液の浸透圧はおよそいくらになるか?
264 mOsm/l
300 mOsm/l
340 mOsm/l
410 mOsm/l
500 mOsm/l
Q11
この患者は,腹膜透析を導入して安定したため,外来通院となった. 3ヶ月経過したときに,腹痛と排液の混濁があり救急外来を受診した.排液の検査では,白血球多数,赤血球少数がみられた.血液検査では,白血球数 12000/l,ヘモグロビン 9.3 g/dl,CRP 13.5mg/dlであった.細菌培養検査を行ったが,まだ結果は出ていない. 初期治療として妥当なものはどれか
ニューキノロン投与
マクロライド投与
第一世代 セファロスポリン投与
バンコマイシン投与
ペニシリン投与
Q12
翌日,排液の細菌培養検査の結果,グラム陰性桿菌が検出された. 腹膜炎の原因として可能性の高いものを1つ選べ
腎盂腎炎
交換時の細菌混入
バッグの汚染
大腸憩室
出口部感染
Q13
その後,患者は安定した透析を行っていた.5年を経過したころから,除水量が徐々に減少してきた.PETでの腹膜機能検査では,high averageであった. この患者の病態に当てはまるものを2つ選べ
BUNの低下
血清カルシウムの高値
透析液のブドウ糖吸収亢進
血清Na値低下
ヘモグロビン上昇
Q14
除水量を得るために最も適切な対策はどれか
1回の透析液量を増加させる
ブドウ糖濃度 4.0%を使用する
交換時間を短くする.(APD)
イコデキストリンを1回使用する
ECUMを併用する
Q15
以上の治療で2年間が経過した.すなわちCAPDを開始して7年になった. 腹部CT検査を行ったところ腹膜に沿って石灰化沈着が多数認められた. 今後起こりうる病態として妥当なものを1つ選びなさい.
副甲状腺機能亢進症
二次性アミロイドーシス
結核性腹膜炎
被嚢性腹膜硬化症
アルミニウム脳症
Q16
この患者は,その後血液透析に移行した.1年後に妹をドナーとして生体腎移植が行われた.シクロスポリンを使用している. シクロスポリンの副作用として合致するものを2つ選べ
血栓性微小血管障害
低K血症
高Mg血症
多毛症
高Ca血症
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